GLOSSAR

Die Arthrose – Hüftgelenkserkrankung Nr. 1

Die bekannteste und häufigste Ursache, die zur Erkrankung der Hüfte führt, ist der Gelenkverschleiß, auch Arthrose genannt. Im gesunden Hüftgelenk bildet der Gelenkknorpel eine glatte Fläche. Bei der Hüftarthrose (Coxarthrose) wird die glatte Knorpelschicht zwischen Hüftpfanne und Hüftkopf vermehrt abgerieben und rau, so dass sich die Gleitfunktion vermindert. Im fortgeschrittenen Stadium der Arthrose kommt es zur vollständigen Abnutzung der Knorpelschicht. Die Knochen reiben im Gelenk aufeinander, was schließlich zur Verformung von Hüftkopf und Hüftpfanne führen kann.

Symptome

Reiben die Gelenkflächen ohne schützende Knorpelschicht aneinander treten Schmerzen auf. Sie treten zunächst nur bei Belastung auf, z.B. bei längeren Spaziergängen. Je weiter die Erkrankung fortschreitet, desto früher setzen die Schmerzen ein, bis diese schließlich auch im Ruhezustand kaum nachlassen. Das Anziehen von Schuhen und Strümpfen, das Treppensteigen oder das Aufstehen aus dem Bett können so zur Belastung werden. Ein typisches Symptom bei einer Arthrose ist der sogenannte Anlaufschmerz. Morgens nach dem Aufstehen oder tagsüber nach längerem Sitzen fallen die ersten Schritte schwer, denn das betroffene Gelenk ist wie eingerostet. Über die Dauer der Erkrankung nimmt auch die Gelenkbeweglichkeit ab. Der Zustand verschlechtert sich meist schleichend über viele Jahre und zunehmend bis hin zur Gelenksteife. Aktivitäten wie Spazierengehen oder sportliche Betätigungen sind dann kaum noch möglich. Die Betroffenen sind in ihrem Alltag und ihrer Lebensqualität stark eingeschränkt.

Ursachen

Eine Hüftarthrose kann verschiedene Ursachen haben. Die überwiegende Zahl der Fälle ist jedoch auf eine zunehmende Abnutzung der Gelenke aufgrund der höheren Lebenserwartung zurückzuführen. Das Hüftgelenk kann der Beanspruchung nicht standhalten und verschleißt; das Arthrose-Risiko wächst daher mit zunehmendem Alter.

Aber auch langfristige Fehlstellungen, wie z.B. die X-oder O-Beinstellung sowie Bewegungsmangel und Überbelastungen zählen zu den Risikofaktoren. Mangelnde Bewegung verhindert eine adäquate Nährstoffversorgung des Gelenkknorpels. Eine Überbelastung, herbeigeführt durch einseitige belastende Bewegungsabläufe oder Leistungssport, kann sich ebenfalls schädlich auf das Gelenk auswirken. Ein weiterer Faktor, der auch in Zusammenhang mit Arthrose nicht zu unterschätzen ist, ist das Übergewicht. Die Gelenke werden übermäßig strapaziert und nutzen vorzeitig ab.

Weitere Ursachen für eine Arthrose sind Gelenkentzündungen, oftmals ausgelöst durch z.B. rheumatische oder andere Stoffwechselerkrankungen sowie unfallbedingte Verletzungen des Gelenkes. Eine Durchblutungsstörung des Hüftkopfes kann zu einer Unterversorgung des Hüftgelenks und schlimmstenfalls zum Absterben des Hüftkopfes, der so genannten Hüftkopfnekrose, führen. Ein weiterer Risikofaktor ist die sogenannte Hüftdysplasie, eine Fehlentwicklung des Hüftgelenkes die angeboren ist bzw. anlagebedingt auftreten kann. Bei der minderentwickelten (dysplastischen) Hüfte ist die ursprünglich knorpelig angelegte Hüftpfanne noch nicht ausreichend verknöchert und damit zu flach und steil, um dem Hüftkopf genug Halt zu bieten. Dadurch kann er bei Bewegungen des Beines luxieren (ausrenken).  Unbehandelt führt die Hüftdysplasie oft schon in frühen Jahren zu Arthrose.

Auch ein Oberschenkelhalsbruch (Schenkelhalsfraktur) kann einen Gelenkersatz notwendig machen. Bei Menschen im höheren Lebensalter ist in vielen Fällen die Knochenstruktur, beispielsweise bedingt durch eine Osteoporose, nicht mehr so stabil. Dadurch kann es bei einem Sturz leichter zu einem Oberschenkelhalsbruch kommen. Der Oberschenkelknochen bricht dabei an seiner schwächsten Stelle, im Schenkelhals, kurz unter dem Hüftkopf. Häufig wird in diesen Fällen eine Hüftendoprothese eingesetzt.

Diagnose

Die krankhaften Veränderungen am Hüftgelenk lassen sich in der Regel mit einem Röntgenbild darstellen. Dabei ist der Knorpel selbst nicht erkennbar, die umgebenden Knochenstrukturen lassen aber auf den Zustand des Knorpels schließen. Während man den Knorpel beim gesunden Hüftgelenk am glatten, gleichmäßig ausgeformten Gelenkspalt zwischen Hüftpfanne und Hüftkopf erkennt, ist der Gelenkspalt beim erkrankten Hüftgelenk durch Knorpelverlust viel schmaler geworden oder völlig verschwunden. Charakteristisch bei Knorpelverlust ist eine helle Linie auf dem Pfannengrund. Auch die sichtbaren Formveränderungen und Wucherungen am Hüftkopf oder an der Hüftpfanne lassen auf das Arthrose-Stadium schließen.

In der Computertomographie und der Kernspintomographie sind sowohl der Knochen als auch Weichteile wie Muskel- und Knorpelgewebe und anfängliche Verschleißerscheinungen zu sehen.  Diese kostenaufwändigen Untersuchungen leisten jedoch am Hüftgelenk gegenüber der Röntgendarstellung nur in sehr ausgewählten Fällen eine Zusatzinformation.

Konservative Behandlungsmöglichkeiten

Eine Heilung der Arthrose ist durch konservative (nicht-operative) Behandlungsmethoden wie Medikamente oder Krankengymnastik nicht möglich.  Als Therapieziel wird mit dieser Methode eine Minderung der Schmerzen und die damit verbundene Verbesserung der Lebensqualität angestrebt.

Da sich Knorpel nicht regenerieren kann, ist ein einmal verschlissener Knorpel irreparabel zerstört. Durch medikamentöse Maßnahmen, physiotherapeutische Behandlungen und eine Umstellung der Lebensgewohnheiten können Sie jedoch den entzündlichen Prozess beeinflussen, den Krankheitsverlauf verzögern und vor allem die Beschwerden deutlich lindern. Im Vordergrund stehen dabei Medikamente, die den Reizzustand des Gelenkes dämpfen. Nach Abklingen des Reizzustandes kommen ggf. klassische Schmerzmittel zur Anwendung. Ihr behandelnder Arzt wird Sie im Einzelfall darüber informieren, inwiefern solche Medikamente für Sie geeignet sind.

Parallel dazu können physikalische Maßnahmen wie Kälte-, Wärme- oder elektrotherapeutische Behandlungen ergriffen werden. Warme Wickel, Wärme- als auch Kältepackungen verschaffen dem Gelenk Erholung. Sehr wichtig sind auch gezielte und professionell angeleitete krankengymnastische Übungen, die das Gelenk beweglich halten und die Muskulatur kräftigen sowie das Gelenk gezielt bewegen, ohne es zu sehr zu belasten. Daneben können Sie auch entlastende Sportarten wie Schwimmen oder gemäßigtes Radfahren ausüben.

Mit der so genannten „Schonhaltung“ bei Schmerzen tun Sie Ihrer Hüfte keinen Gefallen. Die Muskeln werden schwächer, Bänder verkürzen sich bei Bewegungsvermeidung und der Knorpel wird nicht ausreichend ernährt. Ein gesundes Maß an Bewegung ist daher sinnvoll. Auch eine Ernährungsumstellung und eine Gewichtsabnahme, z.B. bei starkem Übergewicht (Adipositas), können die Beschwerden lindern und Über- und Fehlbelastungen des erkrankten Gelenkes mindern.

Das ausführliche Gespräch mit Ihrem Arzt und eine gezielte Diagnose sind bei Beschwerden unerlässlich. Nur so kann Ihr Arzt gemeinsam mit Ihnen eine Therapie zur bestmöglichen Wiederherstellung der gewohnten Beweglichkeit einleiten. Wenn alle konservativen Maßnahmen ausgeschöpft sind, sollten Sie mit Ihrem Arzt über die Möglichkeit eines Hüftgelenkersatzes sprechen.

Bringen konservative Behandlungen nicht den gewünschten Erfolg und halten Schmerzen und Bewegungseinschränkungen an, können Ärzte das erkrankte Gelenk durch ein künstliches Hüftgelenk, eine sogenannte Endoprothese, ersetzen. 

Der Aufbau

Eine Endoprothese ist in Form und Funktion dem menschlichen Hüftgelenk nachempfunden und besteht wie dieses aus mehreren Komponenten, weshalb man auch von einem Endoprothesen-System sprechen kann. Es besteht aus einer künstlichen Hüftpfanne, die in das Becken eingesetzt wird, einem Hüftstiel, der in den Oberschenkelknochen implantiert wird und einem Kugelkopf, der auf den Hüftstiel gesetzt wird. Der Kugelkopf bewegt sich in der Pfanne und ersetzt somit den verschlissenen Hüftkopf. Die Hüftpfanne kann je nach Verankerungsart aus einem Teil oder zwei Teilen (Außenschale mit Inlay) bestehen.

Endoprothesen gibt es für die unterschiedlichsten Krankheitsbilder in verschiedenen Designs, Größen und Materialien. Eine wichtige Voraussetzung für die Wahl der Endoprothese ist die vorhandene Knochenbeschaffenheit. Darüber hinaus sind Körpergewicht, Alter und körperliche Aktivitäten des Patienten weitere wichtige Entscheidungsfaktoren. Ziel ist immer, so viel Knochensubstanz wie möglich zu erhalten.

Je nach Diagnose kommen Teil- oder Totalendoprothesen zum Einsatz. Bei einer Teilendoprothese werden nur der Hüftkopf und der Oberschenkelhals ersetzt. Ist der Knorpelüberzug über der Hüftpfanne noch gut erhalten, braucht diese nicht mit einem Implantat versorgt zu werden. Das kann beispielsweise nach einem Schenkelhalsbruch der Fall sein. Nach der Operation gleitet der künstliche Hüftkopf dann in der natürlichen Hüftpfanne. 

Sind alle Teile des Hüftgelenkes stark geschädigt wird eine Totalendoprothese eingesetzt. Hierbei werden alle Bestandteile des Hüftgelenkes also sowohl der Oberschenkelhals, der Hüftkopf als auch die Hüftpfanne ersetzt.

Die Verankerung

Endoprothesen  werden auch nach der Art ihrer Verankerung bzw. Befestigung unterteilt. Man unterscheidet zwischen dem zementierten und zementfrei fixierten Gelenkersatz. Die Art der Verankerung richtet sich nach dem Hüftbefund und den individuellen Gegebenheiten, wie z.B. knöcherner Defekt, Beschaffenheit und Regenerationsfähigkeit des Knochens, Alter und Gesamtzustand des Patienten.

Die zementierte Versorgung

Ist die Qualität der Knochenstruktur beeinträchtigt, ist eine zementierte Verankerung des Implantates zu empfehlen. Hierbei werden Hüftstiel und Hüftpfanne mit einem schnell härtenden Kunststoff, dem sogenannten Knochenzement, im Becken und im Oberschenkelknochen verankert. Knochenzement besteht aus zwei Komponenten und wird erst unmittelbar vor dem Einsetzen des künstlichen Gelenkes aus Flüssigkeit und Pulver angerührt. Er härtet innerhalb weniger Minuten aus und verklebt die Prothesenteile fest mit dem Knochen. Häufig beinhaltet der Knochenzement ein Antibiotikum, um Infektionen vorzubeugen. Die Vorteile von Knochenzement liegen in der schnellen Belastbarkeit des künstlichen Gelenkes und in seinen sehr guten Verankerungseigenschaften bei schlechter Knochenqualität. Insbesondere für ältere Patienten ist in vielen Fällen die Anwendung von Knochenzement ratsam, da das Gelenk bereits kurz nach der Operation wieder belastet und der Patient sofort mobilisiert werden kann.

Bei guter Knochenqualität kann die Endoprothese zementfrei implantiert werden. Dabei erfolgt die Verankerung durch das An- bzw. Einwachsen von Knochen in die Prothesenteile. Der Hüftstiel und die Hüftpfanne werden dafür lediglich im Knochen verklemmt und die Hüftpfanne gegebenenfalls noch zusätzlich verschraubt. Um das An- bzw. Einwachsen des Knochens zu fördern, ist die Oberfläche der zementfreien Prothesen häufig aufgeraut oder besitzt eine knochenähnliche Struktur. Bei der zementfreien Versorgung unterschiedet man zwischen der sofortigen Stabilität (Primärstabilität) und der langfristigen Stabilität (Sekundärstabilität), welche anschließend durch das An- bzw. Einwachsen des Knochens in die Prothese erreicht wird. Der Knochen braucht eine gewisse Zeit, um die Prothesenbestandteile fest zu verankern. Diese Zeit ist sowohl von der Knochenqualität als auch vom Prothesendesign abhängig.

Die hybride Versorgung

Bei der sogenannten hybriden Implantationstechnik wird eine zementierte mit einer zementfreien Implantat-Verankerung kombiniert. Die Hüftpfanne wird zementfrei verankert, der Hüftstiel hingegen im Oberschenkelknochen einzementiert.

Ihr Arzt wird mit Ihnen anhand Ihres Alters, Ihrer Knochenqualität und Ihrer Lebensgewohnheiten eine Entscheidung hinsichtlich der Art der Prothese und der Verankerung treffen.

Das Material

Endoprothesen werden aus besonders körperverträglichen und abriebfesten Materialien hergestellt. Für die massiven Komponenten wie z.B. die Hüftstiele, werden hochwertige Kobalt-Chrom-Legierungen, Titanlegierungen sowie Reintitan verwendet. Hüftpfanne und Hüftkopf, die direkten Kontakt miteinander haben, stehen in Keramik, Kobalt-Chrom-Metall oder speziellen Kunststoffen (Polyethylen) zur Verfügung. Das ausgewählte Material der Einzelkomponenten bestimmt dabei, welche der folgenden möglichen Kombinationen zum Einsatz kommt: Metall-Metall, Metall-Polyethylen, Keramik-Keramik oder Keramik-Polyethylen. Man spricht hier von der sogenannten „Gleitpaarung“.

Im Falle der zementfreien Versorgung besteht die Hüftpfanne aus zwei Teilen, einer Außenschale aus einer Kobalt-Chrom-Legierung, Titanlegierungen oder Reintitan und einem Pfanneneinsatz (Inlay) aus Polyethylen oder Keramik. Eine zementierbare Hüftpfanne ist hingegen einteilig und besteht aus Polyethylen.  

Abhängig von Ihrer individuellen Situation wird Ihr Arzt entscheiden, welche Materialien für Sie in Frage kommen.

Eine Hüftprothese kann sich aus verschiedenen Gründen lockern.

Das Material der Prothese selbst wird ab einer bestimmten Belastungsintensität oder Belastungsdauer irgendwann verschleißen. Dies betrifft insbesondere die Gleitfläche ("Gleitpaarung") zwischen Kopf und Pfanne.

Osteolyse (Knochenschwund) im Bereich der Hüftpfanne oder des Prothesenschaftes kann zur Lockerung der Verankerung der Hüftprothese führen, dies führt zu starken Schmerzen für den Patienten.

Ein Knochenbruch im Bereich der Prothese (eine sog. periprothetische Fraktur) lässt sich oft nur durch einen Prothesenwechsel beheben.

Eine Infektion der Hüftprothese kann zur Schwächung des Knochens rund um die Prothese und damit zu einer bakteriell bedingten Lockerung führen. Die Prothese muss dringend gewechselt und der infizierte Bereich muss vom Infekt befreit werden.

Eine suboptimale Positionierung der Prothese beim Einbau (z.B. aufgrund von Problemen bei der Planung) kann zu einer mechanisch bedingten Lockerung führen und damit die Lebenszeit der Prothese reduzieren. Auch Probleme in der operativen Herstellung des Rotationszentrums der Hüfte können eine einseitige Belastung hervorrufen und dadurch eine Lockerung begünstigen. Ungünstige anatomische Verhältnisse erhöhen diese Gefahren.

Lockert sich die Hüftprothese, führt dies zu starken Schmerzen für den Patienten, in diesen Fällen ist der Wechsel der Prothese angebracht. Bei diesem Prothesenwechsel (auch: Hüftrevision) werden die Implante ganz oder teilweise ersetzt. Der Revisionsoperation ist eine Operation für erfahrene Spezialisten, die Gründe für das Prothesenversagen müssen zunächst vollständig analysiert werden.

Hüftprothesen halten immer länger, haben aber eine begrenzte Lebensdauer. Für viele Patienten, bei denen die Hüftendoprothese erst in einem höheren Lebensalter eingesetzt wird, spielt das keine Rolle: die Hüftprothese hält „ein Leben lang“. Für jüngere Patienten im Alter von unter 65 Jahren ist ein Prothesenwechsels aber ein mögliches Scenario.

Die Lebensdauer von Hüftprothesen hat sich in den letzten Jahren stetig verbessert und liegt heute zwischen 15 und 25 Jahren. Allerdings gibt es eine Reihe von Faktoren, die diese sog. Standzeit einer Hüftprothese begrenzen können. Der Ersatz einer gelockerten oder verschlissenen Hüftprothese wird als Hüftprothesenwechsel oder Hüftprothesenrevision bezeichnet.

Der Verschleiß betrifft dabei vor allem die Gleitfläche ("Gleitpaarung") zwischen Kopf und Pfanne, aber auch die Verankerung des Prothesenschafts bzw. der Hüftpfanne im Knochen. Eine Lockerung führt hier zu starken Schmerzen. Versagt eine Hüftprothese, muss sie operativ ersetzt werden, wenigstens in Teilen, das hängt auch vom Prothesentyp ab. Oft reicht es aus, die lockeren oder verschlissenen Teile auszutauschen: entweder nur den Prothesen-Schaft oder nur die Gelenkspfanne, oder, im Falle von Verschleiß, nur das Pfanneninlay.

Im Falle eines Infekts wird stets die gesamte Prothese getauscht.